加航759误闯滑行道事件最终调查结果出来了
貌似这里没人转，我转发一下吧。
事件回顾：
2017年7月7日，加拿大航空公司759号班机从多伦多皮尔逊国际机场飞往旧金山国际机场。当地时间23点56分，航班获准目视进近降落在28R跑道，但机组错把右侧的C滑道当成了28R跑道。最终飞机在已经飞越了滑行道上的两架飞机，并且极度接近后面飞机的危急情况下复飞成功，躲开了碰撞事故。当时滑行道上有4架飞机等待起飞，加上肇事飞机共有超过1000人在机上，如果产生撞机事件，有可能超过特内里费，成为史上伤亡最惨重空难。
ATC通话记录：
AC 759: Tower Air Canada 759 I can see lights on the runway there. Can you confirm we’re clear to land?
加拿大航空759：塔台这里是加拿大航空759，我看到跑道上有灯光，请确认我们是否可以降落。
Control tower: Air Canada 759 confirmed cleared to land on 28-right. There is no one on 28-right but you.
塔台：加拿大航空759，确认你可以降落在28R跑道。28R跑道只有你在使用。
AC 759: OK, Air Canada 759
加拿大航空759：好的，加拿大航空759
UAL 1: Where's this guy going?
联合航空1：这家伙往哪飞呢？
UAL 1: He's on the taxiway.
联合航空1：他飞到滑行道上了。
Control tower: Air Canada, go around.
塔台：加航，复飞。
AC 759: Going around. Air Canada 759.
加航飞行员：复飞，加航759。
UAL 1: United One, Air Canada flew directly over us.
联合航空1：这里是联合航空1号，加航刚才直接从我们上方飞过去了。
Control tower: Yeah, I saw that guys.
塔台：是的我看到了。
其他情况：
虽然情况严重，但未达到NTSB立即上报的标准，因此两三天后NTSB方启动调查，CVR已经被覆盖。
FDR显示加航759在塔台下达复飞指令之前，已经开始复飞操作。推油门时距离地面85英尺。此时飞机已经在滑行道上方。滑行道上有一架飞机意识到危险，打开了降落灯，这有可能是加航759决定复飞的原因。
推油门2.5秒后飞机下降到最低高度，离地59英尺。有推算显示，复飞再晚5秒钟，碰撞就不可避免了。
事件的关键原因
1. 航空公司因素
航空公司对飞行员疲劳的管理存在不足，加上深夜红眼航班的因素，导致飞行员疲劳。机长表示事发前他已经19小时未休息。
2. 飞行员因素
2.1 两个飞行员均没有认真核对NOTAM和ACARS，遗漏了28L跑道关闭的消息。导致机组将28R错认成了28L，将更右侧的C滑行道错认成了28R。
2.2 两个飞行员均没有遵守目视进近时需要调置ILS频率的程序，导致ILS无从引导飞机对准跑道。
3. 机场因素
3.1 塔台要求目视进近而非仪表着陆。
3.2 跑道关闭的灯号辨识度不足，使飞行员没有认出28L跑道已经关闭。
3.3 由于工作繁忙，塔台在加航要求再次确认时未能及时发现加航已经偏离跑道。
事后调整
1. 旧金山机场
1.1 平行跑道关闭的情况下的夜间降落禁止使用目视进近，一律使用仪表降落。
1.2 深夜高峰航段应使用两个空管员。
完整报告的地址：
| 网页链接
真是惊险，但是滑行道不是没有进近灯吗？这个也能看错？
@mengfq1990
正常来说是不该看错的，但什么傻都有人犯。
没注意核对NOTAM和ACARS，不知道平行的两个跑道关了一个，再加上人又疲劳，就眼花了。
晚上一个空管？上一个我这样干的，被捅死了
晚上一个空管？上一个这样干的，被捅死了。 上一个回复 多了一个我
這個會否拍入ACI系列?
19h没休息确实够累的啊。。