【新闻】NTSB发布韩亚214最终报告，ACI字幕组翻译了事故原因
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3.1 发现
1.以下*不是*原因：
- 机组证照
- 机组行为，药物，酒精
- 飞机维护，证照
- 结构，引擎，系统问题
- ATC问题
2.ILS不可用，但是不应该影响降落。
3.5NM时机组没有控制高度，导致高于预定。
4.这导致工作量增加，机组疏于管理仪表。
5.200ft时，一/多人注意到低空速与高度，但是在低于100ft前没有复飞，这时飞机性能不够复飞。
6.飞行员劳累，导致能力下降。
7.通话不标准，导致疏于控制与监控AFDS与A/T.
8.因为出乎意料，增加工资，劳累，依赖设备，导致机组没能监视好空速。
9.因为惊讶，非标准通话，分工不明确，导致复飞决策延迟。
10.因为777的AP复杂，训练与档案不足，飞行员不清楚A/T的使用，导致错误关闭空速控制。
11.如果有自动控制系统，那么有可能在撞击前20秒强制提高空速，避免事故。
12.要求777和787加强人机界面设计。
13.如果机长良好监控学员，有可能不会迷惑。
14.如果韩亚没有允许PM作为作为P/D，那么有可能会阻止事故。
15.韩亚训练不足，如果有，不会迷惑。
16.如果有动力低提示，有可能避免事故。
17.因为机长没有及时下令，导致撤离延误90秒。
18.41B和41E的乘客因为没有安全带被甩出。
19.42A乘客不能移动，有可能因为最后撞击。
20.因为撞击向左，所以乘客左方受伤。
21.因为不了解乘客胸部和脊柱的伤势，导致大量伤者。
22.1R和2R滑梯漏气因为撞击超过设计范围。
23.要求考虑是否使用大量泡沫。
24.医疗巴士没有参与演习，导致使用量少。
25.需要关注伤员，以便不再压人。
26.没有关注到41E的情况导致碾压。
27.SF的消防队成功援救。
28.总体良好，虽然指挥员缺乏火灾援救知识。
29.通讯有时中断或不良。
30.预案没有完全包括情况。
3.2.原因
机组没有控制好目视降落，错误关闭空速控制，没有关注空速，没有及时复飞。
次要原因：1）AP复杂 2）机组通讯不标准 3）飞行员目视降落训练不足 4）教员指导不力 5）疲劳。
沙发，看完再去学习官方文档= =