【新闻】NTSB发布韩亚214最终报告,ACI字幕组翻译了事故原因

By beining ACI中文字幕组 at 2014-07-17 16:16:44 • 16414点击

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3.1 发现

1.以下*不是*原因:
- 机组证照
- 机组行为,药物,酒精
- 飞机维护,证照
- 结构,引擎,系统问题
- ATC问题

2.ILS不可用,但是不应该影响降落。

3.5NM时机组没有控制高度,导致高于预定。

4.这导致工作量增加,机组疏于管理仪表。

5.200ft时,一/多人注意到低空速与高度,但是在低于100ft前没有复飞,这时飞机性能不够复飞。

6.飞行员劳累,导致能力下降。

7.通话不标准,导致疏于控制与监控AFDS与A/T.

8.因为出乎意料,增加工资,劳累,依赖设备,导致机组没能监视好空速。

9.因为惊讶,非标准通话,分工不明确,导致复飞决策延迟。

10.因为777的AP复杂,训练与档案不足,飞行员不清楚A/T的使用,导致错误关闭空速控制。

11.如果有自动控制系统,那么有可能在撞击前20秒强制提高空速,避免事故。

12.要求777和787加强人机界面设计。

13.如果机长良好监控学员,有可能不会迷惑。

14.如果韩亚没有允许PM作为作为P/D,那么有可能会阻止事故。

15.韩亚训练不足,如果有,不会迷惑。

16.如果有动力低提示,有可能避免事故。

17.因为机长没有及时下令,导致撤离延误90秒。

18.41B和41E的乘客因为没有安全带被甩出。

19.42A乘客不能移动,有可能因为最后撞击。

20.因为撞击向左,所以乘客左方受伤。

21.因为不了解乘客胸部和脊柱的伤势,导致大量伤者。

22.1R和2R滑梯漏气因为撞击超过设计范围。

23.要求考虑是否使用大量泡沫。

24.医疗巴士没有参与演习,导致使用量少。

25.需要关注伤员,以便不再压人。

26.没有关注到41E的情况导致碾压。

27.SF的消防队成功援救。

28.总体良好,虽然指挥员缺乏火灾援救知识。

29.通讯有时中断或不良。

30.预案没有完全包括情况。

3.2.原因

机组没有控制好目视降落,错误关闭空速控制,没有关注空速,没有及时复飞。
次要原因:1)AP复杂 2)机组通讯不标准 3)飞行员目视降落训练不足 4)教员指导不力 5)疲劳。

1 回复 | 直到 2014-07-17 17:09:19

沙发,看完再去学习官方文档= =

qqhu009 at 2014-07-17 17:09:19
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