加航759误闯滑行道事件最终调查结果出来了

By farta at 25.2天前 • 996点击

貌似这里没人转,我转发一下吧。

事件回顾:

2017年7月7日,加拿大航空公司759号班机从多伦多皮尔逊国际机场飞往旧金山国际机场。当地时间23点56分,航班获准目视进近降落在28R跑道,但机组错把右侧的C滑道当成了28R跑道。最终飞机在已经飞越了滑行道上的两架飞机,并且极度接近后面飞机的危急情况下复飞成功,躲开了碰撞事故。当时滑行道上有4架飞机等待起飞,加上肇事飞机共有超过1000人在机上,如果产生撞机事件,有可能超过特内里费,成为史上伤亡最惨重空难。

ATC通话记录:
AC 759: Tower Air Canada 759 I can see lights on the runway there. Can you confirm we’re clear to land?
加拿大航空759:塔台这里是加拿大航空759,我看到跑道上有灯光,请确认我们是否可以降落。

Control tower: Air Canada 759 confirmed cleared to land on 28-right. There is no one on 28-right but you.
塔台:加拿大航空759,确认你可以降落在28R跑道。28R跑道只有你在使用。

AC 759: OK, Air Canada 759
加拿大航空759:好的,加拿大航空759

UAL 1: Where's this guy going?
联合航空1:这家伙往哪飞呢?



UAL 1: He's on the taxiway.
联合航空1:他飞到滑行道上了。



Control tower: Air Canada, go around.
塔台:加航,复飞。



AC 759: Going around. Air Canada 759.
加航飞行员:复飞,加航759。

UAL 1: United One, Air Canada flew directly over us.
联合航空1:这里是联合航空1号,加航刚才直接从我们上方飞过去了。

Control tower: Yeah, I saw that guys.
塔台:是的我看到了。

其他情况:
虽然情况严重,但未达到NTSB立即上报的标准,因此两三天后NTSB方启动调查,CVR已经被覆盖。
FDR显示加航759在塔台下达复飞指令之前,已经开始复飞操作。推油门时距离地面85英尺。此时飞机已经在滑行道上方。滑行道上有一架飞机意识到危险,打开了降落灯,这有可能是加航759决定复飞的原因。
推油门2.5秒后飞机下降到最低高度,离地59英尺。有推算显示,复飞再晚5秒钟,碰撞就不可避免了。

事件的关键原因

1. 航空公司因素
航空公司对飞行员疲劳的管理存在不足,加上深夜红眼航班的因素,导致飞行员疲劳。机长表示事发前他已经19小时未休息。
2. 飞行员因素
2.1 两个飞行员均没有认真核对NOTAM和ACARS,遗漏了28L跑道关闭的消息。导致机组将28R错认成了28L,将更右侧的C滑行道错认成了28R。
2.2 两个飞行员均没有遵守目视进近时需要调置ILS频率的程序,导致ILS无从引导飞机对准跑道。
3. 机场因素
3.1 塔台要求目视进近而非仪表着陆。
3.2 跑道关闭的灯号辨识度不足,使飞行员没有认出28L跑道已经关闭。
3.3 由于工作繁忙,塔台在加航要求再次确认时未能及时发现加航已经偏离跑道。

事后调整
1. 旧金山机场
1.1 平行跑道关闭的情况下的夜间降落禁止使用目视进近,一律使用仪表降落。
1.2 深夜高峰航段应使用两个空管员。

完整报告的地址:
https://www.ntsb.gov/investigations/AccidentReports/Reports/AIR1801.pdf

2 回复 | 直到 9.2天前

真是惊险,但是滑行道不是没有进近灯吗?这个也能看错?

mengfq1990 at 19.2天前
1

@mengfq1990
正常来说是不该看错的,但什么傻都有人犯。

没注意核对NOTAM和ACARS,不知道平行的两个跑道关了一个,再加上人又疲劳,就眼花了。

farta at 9.2天前
2
登录 后发表评论