GE235的最終報告發佈了

By shadowrobot at 2016-06-30 05:57:40 • 1325点击 • 1收藏

復興航空GE235班機去年2月4日起飛後墜毀基隆河釀43死慘劇,飛航安全調查委員會今天發布最終調查報告,確定是人為操控失誤,也就是關錯發動機,造成飛機在空中雙發動機失效,調查發現肇事9大原因,飛安會主委黃煌煇痛陳,復興空難幾乎就是人為操控失誤,已經要求復興航空公司深刻檢討,並呼籲民航局落實督導。

1.二號發動機自動順槳單元內部焊接點瑕疵。
2.二號發動機順槳單元與扭力感測器之間歇性訊號不良造成自動起飛動力控制系統(ATPCS)無法在起飛期間保持作用,並使得2號發動機自動順槳。
3.飛航組員發現ATPCS燈號未亮(備勤應亮起)未放棄起飛。
4.復興航空未將「ATPCS燈號未亮必須放棄起飛」明確規範。
5.二號發動機自動順槳後,飛航組員未能辨識推力系統故障的原因,將正常的一號發動機關機。
6.飛航組員未能遵守單發動機熄火程序。
7.失速警告發聲後未能正確反應。
8.飛航組員未能即時發現雙發動機已經失效,重新啟動予以改正,發現空中雙發失效後,已經低於安全高度失速。
9.飛航組員未能有效溝通危害航班安全。
資料來源:自由時報〔記者黃立翔/台北報導〕


備註:
GE235的最終報告
https://www.asc.gov.tw/upload/acd_att/ASC-AOR-16-06-001%20CH.pdf

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GE235的最終報告
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